在墨尔本Fitzroy的公共住房大楼脚下，全科医生约翰·斯科佩尔（John Scopel）向所有来者敞开他执业的社区卫生中心的大门。
他们带着自己独特的负担来到这里，他们是这个国家最弱势的群体，许多人无家可归，一些人被毒品和酒精严重伤害，其中一个寻求庇护者患有严重的抑郁症，几乎不能说话。
斯科佩尔医生在cohealth工作，这是一个非营利性的社区卫生中心网络，其运作的资金不稳定，他的工资在医疗行业中处于低端。他故意诈骗医疗保险的想法是荒谬的；他没有任何好处。
“我们对每个人都敞开大门，我们全额报销，”他说：”我们试图为那些没有全额报销就无法看诊的人提供机会。”
几年前，他是医疗保险合规审计的目标。他经常使用一系列案例会议的医疗保险项目编号，其他人几乎不使用这些编号，因为它们是如此难以理解和浏览，但在这样做时，他触发了制约谁会被卫生审计人员注意的算法。
病人的结果很好，因为项目编号帮助了对病人复杂需求的多学科护理。在审计人员看来，这相当于过度服务，甚至是欺诈，斯科佩尔医生经过四到五年的斗争后，被命令支付数万澳元的罚款。
“我们开发了一种创新模式，在征得病人同意的情况下创建了病例会议，”斯科佩尔医生说。
“这是一种以人为本的方法。取得了很好的结果，协调得更好，效率更高。”
这正是联邦卫生部长马克·巴特勒（Mark Butler）正在寻求在全国范围内推广的多学科护理模式。
然而，像斯科佩尔这样的医生却因为为这种医疗服务收费而受到惩罚，因为医疗保险的合规制度是如同钝器，它伤害了为澳大利亚最贫穷和最生病的病人服务的全科医生，却未能发现约15亿至30亿澳元的违规行为，其中大部分发生在医疗系统的其他部分，包括大型公立医院、放射科和繁荣的病理学市场。
事实上，州政府多年来一直是该系统最大的游戏者，他们无情地从联邦收取医疗活动资金，再同时为同一程序申请医疗保险福利表项目，从而进行双重消费。
一位负责监督打击这种做法的消息人士说：”通过数据匹配和在最新的国家卫生改革协议中实施透明度和价值措施，这种做法现在已经减少，估计每年可收回1.4亿澳元。”
联邦合规机构监督州级公立医院的困难是显而易见的，但全科医生才是医生团体所描述的医疗保险合规的”钝器”的主要目标。
鉴于斯科佩尔医生的经历，以及那些试图开展多学科护理的近500家诊所在今年早些时候收到了警告”催促”信，只因涉及到照顾病人的咨询账单收入了微不足道的12.5澳元的费用，这就难怪德勤合伙人和卫生经济学家普拉迪璞·菲利普（Pradeep Philip）描述了医生中害怕面对审计的 “恐惧文化”。
这个过程是如此冗长和残酷，以至于许多医生干脆不再进行需要经常长时间咨询的复杂护理，以免他们被卷入算法。
医保报销的查询系统被描述为”毫无帮助，不能提供医生可以信赖的有约束力的建议。”
澳大利亚医学协会（AMA）主席史蒂夫·罗宾逊（Steve Robson）说，在合规性辩论中，对医院的审查还不够。
“在医院工作的医生对以他们的名义开具的账单几乎一无所知，”他说：”这个系统是完全不透明的。然而，在初级保健层面，全科医生对合规程序感到恐惧；他们不想触发审计，所以他们干脆停用，停止对澳大利亚最需要的人提供护理。”
“我们需要从头开始重新设计这个系统。”
菲利普医生还希望对该系统进行彻底的改革，使其像银行等大型商业机构的标准那样受到实时、持续的监控。他说，目前严重缺乏监督，”没有任何有意义的教育和再教育反馈回路 “来帮助医生正确计费，使 “欺诈的大门大开”。
菲利普医生说：”你希望系统能支持临床判断，而不是相反。““
“你还想把系统从付款后转移到索赔前和付款前，并利用技术帮助供应商迅速做出正确的决定，让他们安心，所以你要把系统转移到预防错误。”
在一个由6000个MBS项目编号组成的僵化系统中，错误和混乱是玛格丽特·福克斯（Margaret Faux）论文的核心，她认为每年有数十亿澳元的医疗保险资金从该系统中流失。
还有大量的过度服务和低价值护理。
但没有的是医生大规模的故意欺诈行为的重要模式。尤其是像斯科佩尔医生这样的人。他说：”我被当作目标，完全是因为我不在正态分布之上。我根本没有经济上的激励——我是受薪者或做志愿者工作。”
“我是一名全科医生，我们以解决方案为重点。我们帮助人们远离医院，远离监狱。我们帮助人们避免需要法庭的介入。我们保持人们的生命。我们帮助人们避免需要儿童保护。”
“这是一项复杂的工作，但我们着眼长远，并取得了良好的效果。”
（本文版权为《澳大利亚人报》所有）
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转自澳大利亚人报
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