[CNHD]药物过敏患者因医疗失误去世，调查专员揭示卫生系统存在问题

新西兰中文先驱网 Sophie 编译 Whangārei医院的“系统性”问题导致一名女子在滴注青霉素类抗生素后死亡，而她对青霉素过敏。

这位80多岁的女子于2020年在医院接受了择期盆底修复手术。

她知道自己对青霉素过敏已经有一段时间了，在21世纪初她出现了第一次过敏反应。从那以后，她一直戴着一条过敏性休克警示项链，总是询问药剂师给她开的是什么药。

手术成功后，这名女子出院了，似乎正在康复，她的家人对她的状况感到惊讶。

然而，几周后，她因感到寒冷和颤抖再次入院，据信这是手术引起的感染所致。

当她第一次被分诊时，工作人员知道她过敏，并给她慢慢地滴注了抗生素头孢呋辛（Cefuroxime）。

这名女子后来被妇科团队转移到外科病房，她患有与手术无关的尿路败血症（尿路和肾脏感染）。根据卫生和残疾专员（HDC）的报告，她仍然戴着过敏性休克警示项链。

这时，接待这名女子的住院医师犯了一个致命的错误。

这位医生看到Augmentin（一种青霉素类抗生素）比头孢呋辛更有效，决定更换静脉滴注的药物。他没有看到关于她过敏的记录，她也没有被告知这一变化。

医生告诉HDC，他“没有想过青霉素过敏，但因为A女士已经接受了头孢呋辛静脉滴注，所以我感到放心”。

“传统的教导是，如果有人对青霉素过敏，就不会开头孢呋辛。”

他还指出，病房人手不足，工作人员被分配到了其他部门。

一名护士给她用了新的抗生素，她说这名女子告诉过她自己没有过敏史。

事后，这位护士说：“她不能确定（这名女子）是否理解关于她的过敏情况的问题，或者她是否没有想到要提青霉素过敏。”

在滴注了抗生素后，这名女子开始脸色发青，护士怀疑她患了过敏性休克。

抢救这名女子的努力没有成功，她在两小时后死亡。

HDC对这名女子的死亡进行了调查，发现“系统性因素”导致了这一事件的发生。

卫生和残疾事务专员Morag McDowell发现，医院和三名工作人员都违反了《卫生和残疾服务消费者权利准则》。

在一份声明中，McDowell批评了在繁忙的周末处理多名高危患者时，没有足够的灵活性来保证适当的人员配置，以及交接过程没有始终共享重要信息，如药物过敏情况。

McDowell说，这名NZ的死亡对她的家人产生了“毁灭性的影响”，她的治疗错误“明显影响”了相关工作人员。

一份声明写道：“该地卫生局承认系统性因素导致了这一错误，并认可电子处方是防止药物错误的关键，并且多年来一直要求优先考虑这一点。”。

专员就如何防止类似死亡向卫生局提出了一些建议。

她要求该机构考虑改进记录药物过敏的方式，并“实施改进措施，以减少不慎给患者注射对其过敏的药物的风险”。