新西兰中文先驱网 Sophie 编译 据英文《先驱报》报道，一名男子去医院做常规检查，但在外科医生不知道他的临床病史后死亡。
如果外科医生和Nelson Marlborough卫生局进行了有效的沟通，检查胃肠道出血的可能性的内窥镜团队就会意识到患者之前为治疗癌症摘除过肺。
在对该男子死亡的投诉进行调查时，外科医生告诉卫生和残疾专员办公室，即使他知道这个10年前的手术，他仍然会进行结肠镜检查。
在检查过程中，这名60多岁的患者出现呼吸暂停，不得不插管。
医务人员发现他结肠穿孔。后来他去世了。
在她今天公布的决定中，卫生和残疾事务专员Morag McDowell发现Nelson Marlborough卫生局和外科医生在治疗这名男子时违反了《卫生和残疾服务消费者权益法》。
McDowell发现这名外科医生在手术前没有查看患者的临床记录，违反了该法规。
“正如本办公室之前所述，临床医生有责任询问相关问题，检查患者并做适当的记录。”
该法规要求，消费者有权要求各服务提供者合作，以确保服务的质量和连续性。
这名外科医生违反了权益4，即消费者有权期望获得合理的技术和护理。
McDowell说：“患者有几种合并症，包括先前为治疗肺癌而进行的肺切除术。”
“这段治疗经历在指导临床决策方面是相关的……在进行结肠镜检查时，外科医生并不完全了解患者的病史。”
然而，外科医生告诉HDC，为病人做了一次床边交接，他知道这名男子因出血而反复入院。
其中一次入院是由于心脏病发作，手术的风险“非常高”，但当时有必要进行结肠镜检查，因为出血持续存在风险，可能会导致第二次心脏病发作。
不管怎样，他不认为这名男子10年前的肺切除手术会妨碍检查继续进行。
“他的所有合并症都不会有重大影响。我不认为对他10年前做过肺切除术的了解会改变结肠镜检查的计划或程序。”
但是McDowell说，卫生局没有有效的沟通，从病房到内窥镜检查团队没有护士与护士间的交接，这意味着内窥镜检查团队直到遇到严重的困难才意识到这名男子之前做过肺切除术。
“在沟通和护理交接方面的疏忽意味着内窥镜检查团队无法考虑肺切除术对镇静剂量选择的影响，并失去了对患者的镇静和手术采取不同方法的机会。”
McDowell说，如果有多个临床医生和团队参与患者的治疗，特别是对有严重合并症的患者，“强力和公开的沟通是提供安全有效护理的基石。”
“虽然个别员工对他们的失败负有一定程度的责任，但我认为，所述的缺陷表明Nelson Marlborough卫生局的服务存在沟通故障，它在组织层面上负有责任。”
McDowell提出了一些建议，包括让Nelson Marlborough卫生局和外科医生向病人的家人提供书面道歉。
不过，她也认可，卫生局和外科医生已经根据他们自己的审查提出了重要和有用的内部建议。
相关建议包括修改预约流程，以便急性内窥镜检查是由普通外科医生在手术室做；审查手术前填写的安全检查表，包括强调相关合并症和患者知情同意的部分；并在病房和内窥镜团队交接时实施护士交接的指导性规定。
提出申诉的这名男子的女儿没有对专员的调查结果发表评论。
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